sábado, 25 de abril de 2015

Caso numero 7. Lumbociatalgia progresiva en varón joven.

Hombre de 39 años, que presenta desde hace 2 meses dolor lumbar bajo irradiado a miembros inferiores, aunque de claro predominio derecho, que ha ido progresivamente en aumento.
Asocia déficit motor, sin clínica esfinteriana y no mejora pese a tto con:  tramadol-paracetamol, diclofenaco y pregabalina, buprenorfina-parches.

Se presentan imágenes de radiología convencional y RM lumbosacra.

Preguntas:

-Hallazgos fundamentales y secuencias de RM incluidas.

- ¿Que secuencia RM no se realizó inicialmente y es esencial para completar el estudio?

- Diagnóstico diferencial.








Espero que os sirva. Animaos a comentar!! A mi ya me ha servido para estudiármelo


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SOLUCIÓN:

Efectivamente se trata de espondilodiscitis piogena. Aclaramos algunos conceptos: 


Etiologia: mas frecuente es extension via hematogena de una infeccion situada en otra localización y el agente implicado es principalmente el S. Aureus. Otras causas son por inoculacion directa (postoperatoria, discografia, inyecciones terapéuticas).


Clinica: es insidiosa e inespecifica lo que dificulta el diagnostico. Tipicamente se presenta como dolor de espalda focalizado, limitacion de la movilidad/deficit neurologico, perdida de peso.... La fiere es relativamente comun pero inconstante. La region con mas probabilidad de afectacion es la lumbar, mientras que la cervical se afecta con mucha menos frecuencia. 


Dco imagen:

   1)    Rx simple: primera prueba de imagen, sin embargo tiene poca sensbilidad, sobre todo en el inicio del curso clinico, siendo NORMALES durante varias semanas después de la infección. 

  Signos            irregularidad/destruccion de las plataformas vertebrales.

subugados:      perdida de altura de los espacios intervertebrales. 
                        Aumento de las partes blandas a nivel paraespinal. 

  Signos          esclerosis de las plataformas vertebrales

cronicos:        anquilosis


2)   RM: mejor prueba para el diagnostico. Hallazgos: 


Cuerpos           Hipointesidad T1.

vertebrales       Hiperintensidad T2/STIR
                        Realce con el contraste. 
                        Erosiones en las plataformas vertebrales. 

Discos             Hiperintensidad T2/STIR.

                        Perdida de altura de los discos
                        Realce con el contraste. 

Tejidos blandos paravertebrales/ espacio epidural...: 

  -Inflamacion/flemon: Hiperintensidad en STIR o realce heterogeneo con el contrate. 
  -Absceso: Hiperintesidad en T2/STIR, relace periferico con el contraste. 

Signos con elevada sensibilidad: presencia de inflamación paraespinal, hipoeintensidad en T1 del cuerpo vertebral, hiperintensidad en T2 del disco y realce del disco. 


Signos con baja sensibilidad: hipointensidad en T1 del disco y perdida de altura del cuerpo vertebral. 

La RM no esta indicada para el seguimiento de estos paciente, ya que los hallazgos anormales pueden persistir durante 4-8 semanas tras el tío antibiótico, por tanto no se debe realizar RM si la evolución clinica es adecuada, 


El dco diferencial lo debemos establecer con discopatia degeneratica (Modic tipo 1), enfermedades reumáticas como la espondilitis anquilosante o artritis reumatoide y espondilodiscitis granulomatosas (brucelosica, tuberculosa) entre otras .



Como bien habéis dicho, la serie que nos faltaba para completar el estudio era T1 sagital/axial tras la administración del contraste intravenoso. 



Por ultimo el tto es principalmente con terapia antibiotica. El tto quirugico sera necesario ante la presencia de complicaciones. 



El caso queda cerrado. Gracias por vuestros comentarios. 

9 comentarios:

  1. En las imágenes de radiología convencional, en la proyección sagital, visualizo una disminución de la altura discal L4-L5, y una rarefacción ósea de las plataformas vertebrales del mencionado espacio.
    En el estudio de RM se realizan cortes sagitales con secuencias potenciadas en T1, T2 y T2 con supresión grasa, donde se observa una destrucción discal L4-L5, alteración de señal de las plataformas con erosiones y edema óseo en los cuerpos vertebrales.
    No aprecio claros signos de ocupación del espacio epidural.

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  2. Ante estos hallazgos me sugiere una espondilodiscitis como primera posibilidad diagnóstica

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  3. Totalmente de acuerdo con el Dr. Gago. Para una mejor caracterización de la patología habría que añadir secuencias potenciadas en T1 con contraste intravenoso , para valorar la captacion de gadolinio por las lesiones así como secuencias axiales para valorar la posible afectación radicular.

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  4. Totalmente de acuerdo con el Dr. Gago. Para una mejor caracterización de la patología habría que añadir secuencias potenciadas en T1 con contraste intravenoso , para valorar la captacion de gadolinio por las lesiones así como secuencias axiales para valorar la posible afectación radicular.

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  5. En las imágenes de Rx convencional me parece observar un cierto grado de esclerosis de las plataformas vertebrales afectas. Podría tratarse de un proceso crónico .Habría que indagar en antecedentes personales de TBC ( espondilodiscitis tuberculosa)o bien preguntar por antecedentes con animales de granja ( espondilodiscitis brucelar)

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  6. Aunque también podría tratarse de una espondilodiscitis piógena. En estos casos la etiología mas frecuente es por Staph. Aureus y la vía de transmisión ,hematógena. Habría que indagar sobre antecedentes de manipulaciones con cateteres genitourbinarios o vasculares. También conocer antecedentes personales de posible ADVP, inmunosupresión ( VIH, diabetes, radioterapia).

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  7. Dra Pérez, hemos acertado con el diagnóstico?

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