Nuevo BLOG

Bueno este blog nació con espíritu docente y reinvidicador. Al final llevar un blog entre un grupo resulta muy difícil porque la colaboración es muy difícil que resulte unánime y no a todos les interesa lo mismo la blogosfera sanitaria. 

El que suscribe este párrafo e inició este blog abrió otro, justamente con la misma intención que podéis encontrar aquí si os interesa. 

https://proyeccionlateral.com/

Los casos ya publicados aquí se quedarán, en el otro blog vendrán casos nuevos. 

Aúpa. 

Pablo

Seguimos emitiendo...

Hola a todos!! 

Se que tenemos esto un poco abandonado, próximamente se acaba el plazo de envío de trabajos al congreso nacional de la SERAM, entre eso, las sesiones, las guardias y sobrevivir a las rotaciones... cuesta trabajo hacer algo de interés científico para el blog. 

Vuelvo a esa idea... "algo de interés científico", a veces me apetece escribir de rotaciones, experiencias, guardias, de un modo más informal y personal, aunque quizás este no es el sitio adecuado, al fin y al cabo es un blog de un conjunto de personas que representan a los residentes de un servicio. Personalmente me gusta leer las experiencias de mis compañeros, es divertido, se aprende, se empatiza y se crea una bonita relación cibernética (que quizás algún día se materialice). Algunos de estos blogs los encontraréis en la barra lateral (Irene, Iraxte, DraM, Marina... y muchos más). 

En breve espero que publiquemos un caso de radiología de tórax y os contemos un poco las comunicaciones que llevamos al congreso nacional. 

Muchas gracias a los que participáis y seguís pasando por aquí. 

Aúpa! 

Caso 18. Mujer de 81 años que presenta dolor en hombro izquierdo. Ha sufrido episodios previos de luxación glenohumeral

1. Hallazgos radiológicos.

Gracias al servicio de Musculo-esquelético del hospital de traumatología Virgen de las Nieves de Granada por la aportación del caso y de las imágenes.
En TC se confirma una fractura por impactación en la región posterosuperior de la cabeza humeral: Hill sachs. No se aprecia Bankart óseo
En el cuadro de inestabilidad glenohumeral, la causa mas frecuente (95%) es la luxación traumática anteroinferior. Las lesiones óseas mas frecuentes son la lesión de Hill Sachs y el Bankart óseo.
Hill Sachs se define como la fractura por compresión con impactación del margen porterolateral de la cabeza humeral. Ocurre en un 80% tras luxación inicial. Grandes deformidades pueden tener valor pronóstico a aumentar la probabilidad de recurrencias.
2. tipo de fracturas ( si las hay).
Como ya se ha comentado se trata de una luxación anterior glenohumeral del hombro izquierdo con fractura de Hill- Sach.
En la Rx A-P y con brazo en abducción se apreciaba una depresión posterolateral en cabeza humeral y una luxación anterior (cabeza humeral por debajo de apófisis coracoides).


3. Exploraciones complementarias. ¿Qué esperarías encontrar?.

Como hallazgos complementarios: Importante derrame articular, con multiples fragmentos ostecondrales libres.

Bankart óseo es la fractura del margen anteroinferior de la glenoides.

 

La lesión de partes blandas mas frecuente en la luxación anterior glenohumeral es el Bankart clásico que es la rotura o desinserción del labrum anterior. Es mas frec la coexistencia de hill sachs y bankart clásico que la presencia de una sóla de ellas. El tamaño de la lesión de hills sachs predice la presencia de bankart concomitante. Para la valoración del labrum, cartílago y ligamentos articulares realizaremos una artroRM.

BANKART CLÁSICO

Respuestas autoevaluación caso 17. (Radiología abdominal). Mujer 53 años con dolor abdominal.

Vamos a ir resolviendo y justificando las respuestas correctas de la autoevaluación del último caso clínico (lo tenéis en este ENLACE). Se aceptan reclamaciones y discusión! 

-->¿Está indicada en esta sospecha clínica la realización de Rx simple de abdomen? NO. 

Vamos a partir de la siguiente premisa, "una prueba es útil cuando su resultado modifica el manejo clínico, confirmando o excluyendo una opción diagnóstica, o bien, cuando ayuda en la estratificación del riesgo". La radiografía simple de abdomen en urgencias es el perfecto ejemplo negativo, siendo una técnica consolidada en su uso, con una larga lista de aplicaciones clínicas (siendo prácticamente de rutina en paciente con dolor abdominal) y ESCASA evidencia científica de su utilidad. Veamos algunos datos de los últimos congresos de la SERAU (Sociedad Española de radiología de urgencias) y SEDIA (Sociedad española de radiología abdominal): 

-SERAU (2013): “El rendimiento diagnóstico de la RXA se sitúa alrededor del 10%, con un 15.8% de hallazgos relevantes, e incluso cuando la RXA es diagnóstica el impacto sobre el manejo clínico es inferior al 10%. Solo el 3% fueron tratados en base a sus hallazgos“

-SEDIA (2014): “En nuestro entorno, podría decirse de forma ritual, se realiza RA a cualquier paciente con clínica abdominal, aportando información relevante en menos del 10% y modificando el planteamiento clínico en solo el 4-5% de los casos”

La sospecha clínica que se establece en urgencias es de DIVERTICULITIS AGUDA. Según las últimas publicaciones (cito a continuación el documento publicado por la SERAM en 2015 sobre "no hacer") las indicaciones actuales de la radiografía simple de abdomen son cuatro:

-SOSPECHA DE PERFORACIÓN. 

-SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. 

-SOSPECHA DE CÓLICO NEFRÍTICO. 

-INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS RADIO-OPACOS. 

-->Una radiografía de abdomen dosifica menos que una de tórax, por lo que realizaría proyección complementaria para valorar niveles hidroaéreos. FALSO

La radiografía simple de abdomen dosifica mucho a los pacientes, siendo aproximadamente equivalente a 50 radiografías de tórax. Hoy en día la proyección estándar continua siendo en decúbito supino, la llamada "serie abdominal" (decúbito, bipedestación y decúbito lateral) está desaconsejada en la actualidad, añade costes, radiación al paciente y rara vez aporta información que por si sola permita el manejo del mismo.

Continúa teniendo valor realizar una radiografía de tórax en bipedestación ante sospecha de perforación de víscera hueca, pero debe limitarse el uso de otras proyecciones complementarias, sobre todo si posteriormente se van a solicitar otros estudios (como un TC).

En este caso es cierto que la radiografía de abdomen debe hacernos sospechar un proceso obstructivo y que la proyección en bipedestación sería óptima para visualizar niveles hidroaéreos, pero debemos reflexionar... hemos pasado de sospecha de diverticulitis a sospecha de cuadro oclusivo, ¿se operará el paciente solo con una radiografía simple de abdomen? 

Por tanto ante una radiografía en decúbito sugestiva de obstrucción NO es necesario realizar proyecciones adicionales, si no otras técnicas (como el TC) que permitan confirmar el diagnóstico, su causa y las posibles complicaciones.

-->La radiografía simple de abdomen es diagnóstica por si de obstrucción intestinal. FALSO

Esta pregunta puede ser un poco trampa. Vamos a ver la imagen. 

En esta imagen podemos observar una dilatación de asas de intestino delgado (recordamos su forma y disposición, asas alineadas en filas paralelas con presencia de válvulas conniventes), con aire en colon ascendente y transverso y pequeña cantidad de aire distal. Esta imagen por si sola no es diagnostica de obstrucción intestinal, pero en un contexto clínico adecuado si debe ser sugestiva. 

Os añado un esquema de la clase que impartimos sobre "radiología en el MIR" para diferenciar patrones de gas intestinal en radiografía simple. 

-->Existe un STOP en el luminograma de la radiografía simple, sin apreciarse aire en colon. FALSO

Ya lo hemos comentado. No existe STOP en el luminograma y hay aire en colon. 

-->Existe dilatación de asas de intestino delgado y grueso. FALSO. 

Tanto en los cortes axiales como coronales del TC podemos visualizar asas de delgado dilatadas y colon colapsado y de calibre normal. Colon (flecha naranja), delgado (flecha roja). 

-->No existen datos de neumoperitoneo. VERDADERO.

Recordamos que definimos neumoperitoneo como la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, siendo la causa más frecuente la perforación de una víscera hueca. En nuestro caso todo el aire se encuentra en asas intestinales. 

-->Existen datos de obstrucción intestinal, sin apreciarse un cambio de calibre de las asas, por lo que deberíamos considerar las adherencias como posibilidad. FALSO.

Es cierto que la causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las adherencias, sin embargo este es un diagnóstico que podemos establecer en el TC por EXCLUSIÓN (zona de transición brusca sin objetivarse otra causa aparente y en contexto clínico adecuado).

En este caso si existe un cambio de calibre de asas, por lo que la causa de la obstrucción no son las bridas. 

-->Existe diverticulosis de colon, con deslustramiento de la grasa y datos inflamatorios en sigma, compatible con diverticulitis aguda. FALSO.

Puede observarse algún divertículo aislado, pero en ningún caso hay datos de diverticulitis (no existe engrosamiento de la pared del colon, ni infiltración de la grasa... etc.). 

-->Existen datos de sufrimiento de asas intestinales. FALSO.

-->El parénquima pulmonar carece de hallazgos de interés. VERDADERO.

Cierto, en el pulmón no hay nada, aunque como hallazgo vemos una hernia de hiato de gran tamaño. 

-->Se evidencia pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal. VERDADERO. (muy sutil pero casi todos lo habéis visto)

Hasta aquí el repaso de la autoevaluación. Si os ha servido, comentad! Si existen dudas, comentad! Si sabéis el diagnóstico, comentad! En esta semana terminamos de resolver el caso en cuestión. Lo tenéis aquí para verlo

Os dejo algunos datos de la participación:
-->39 personas han respondido la autoevaluación.
-->El 65 % de los participantes habría realizado una radiografía de abdomen ante la sospecha clínica de diverticulitis (error). 
-->El 39% piensa que una radiografía de abdomen dosifica menos que una de tórax (error). 
-->El 45.8% interpretó como "patognomónica" la radiografía simple de obstrucción intestinal (error). 
-->El 40% no vieron el aire del colon en la radiografía simple (error). 
-->El 66% diferenció bien en el TC la dilatación de asas de delgado y el calibre normal de las asas de colon (acierto)
-->El 61% dio el diagnóstico de diverticulitis aguda (error)

Aúpa! 

Caso 17. Mujer 53 años con dolor abdominal.

Vamos a empezar de nuevo con los casos, propongo que sean más cotidianos y que se adjunten cortes representativos y no representativos (a fin de cuentas es lo que vemos cuando estudiamos un TC, si adjuntamos solo la imagen patológica ya damos parte del trabajo hecho).

A parte de la descripción semiológica y aproximación diagnóstica voy a intentar proponer algunas preguntas tipo test en google drive (lo haremos primera vez como prueba a ver que acogida tiene), es completamente anónimo, por lo que podéis contestar lo que verdaderamente penséis (y todo el mundo). 

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Mujer 53 años que acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre y vómitos con afectación del estado general. Se sospecha diverticulitis aguda.

Acceder a preguntas tipo TEST. 

Descripción semiológica de la radiografía simple de abdomen. 
Describir hallazgos de TC. 
Diagnóstico. 

Aúpa! 

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No ha habido mucha acogida, aunque si se ha participado en la autoevaluación no se han hecho comentarios apenas. Vamos a resolver: 

Este fue el informe del TC: 

Importante distensión de asas de intestino delgado fundamentalmente yeyuno e ileon proximal, con duodeno y estómago de calibre normal, compatible con proceso obstructivo. Se objetiva cambio de calibre en un segmento introducido en hernia de Spiegel izquierda (entre músculo recto anterior izquierdo y los oblícuos) sin observarse signos de sufrimiento de asas.

Mínima cantidad de líquido libre en pelvis menor.

Diverticulosis de colon sin datos inflamatorios.

Colecistectomía con mínima dilatación de vía biliar intrahepática.

Llamativa hernia de hiato paraesofágica.

Conclusión: Obstrucción de intestino delgado en relación hernia de Spiegel izquierda.

Os adjunto las imágenes clave donde se visualiza la hernia y el cambio de calibre de asas.

 

El paciente fue intervenido de hernia inguinal izquierda sin requerir resección intestinal. Se dió de alta al 4º día del posoperatorio con buena evolución.

TERCER CURSO NACIONAL DE RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA RESIDENTES

Hola de nuevo, seguidores:

Mientras retomamos nuestro casos de la semana y otros temas, os contamos hoy que los días 29 y 30 de enero va a celebrarse el III curso nacional de Radiología Pediátrica para Residentes en el Hospital Materno Infantil de Málaga. 

Algunos de nosotros hemos tenido oportunidad de participar en la edición anterior y es por ello que os lo recomendamos completamente: Es ameno, útil, concreto, bien organizado e impartido por los radiólogos pediátricos del Hospital Materno Infantil de los que siempre es un privilegio aprender.

Por otra parte,  se celebra en Málaga, otro motivo añadido para no perdérselo.

Ahi queda nuestra recomendación. ¡Venga, animaos!

CERRADO POR VACACIONES

Os deseamos feliz Navidad y un próspero año 2016.

Ánimo a los que tengáis guardia. 

¡Nos vemos después de las vacaciones!